Дата поступления 

(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)	В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, 
Российская Федерация	
ЗАЯВЛЕНИЕ
об ознакомлении с заявкой на регистрациютопологии интегральной микросхемы и прилагаемыми к ней документами	
Заявка №                               на государственную регистрацию Топологии интегральной микросхемы название: __________________________________________________________
(В соответствии с графой 1 заявления)
	
Правообладатель (и) (Заявитель (и) (Указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), место жительства физического лица, наименование, место нахождения, ОГРН  и ИНН  юридического лица) 
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________	
Адрес для переписки:  
_____________________________________________________________________________
	
Прошу предоставить мне возможность ознакомления с материалами заявки на регистрацию	
Подпись (и) правообладателя (ей) или его (их) представителя (ей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

(От имени юридического лица заявление подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным на это в установленном законодательством Российской Федерации порядке, с указанием его должности, подпись удостоверяется печатью юридического лица при наличии печати. Подпись любого лица должна быть расшифрована путем указания фамилии и инициалов и указана дата подписания заявления)