Дата поступления 

(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)	В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, 
Российская Федерация	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачете суммы уплаченной государственной пошлины или
излишне уплаченной суммы государственной пошлины	
Заявка  №на государственную регистрацию Топологии интегральной микросхемы название: _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(В соответствии с графой 1 заявления)	
Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), наименование (согласно учредительным
 документам), место жительства или место нахождения) ______________________________________
_____________________________________________________________________________	
Плательщик (указывается фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) или наименование) 
____________________________________________________________________________
	
Прошу зачесть средства, поступившие в уплату пошлины (излишне уплаченную сумму пошлины)по  заявке свидетельству № ______________________________________
(указать номер, по которому есть излишне уплаченная сумма пошлины)
в размере____________ руб. по платежному документу № ______________ от __________ 
за _________________________________________________________________________ 
                                               (указать наименование действия, за которое была уплачена пошлина)
в качестве пошлины по заявке № ____________________________
                                                         (указывается, если он известен заявителю)
за_________________________________________________________________________, 
(указать наименование юридически значимого действия, за которое следует учесть ранее уплаченную сумму пошлины и (или) номер   пункта статьи 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации)

уплата которой допустима на дату подачи ходатайства.	
Адрес для переписки:	
Приложение к заявлению:	Количество
экземпляров	Количество
страниц	
Оригинал (копия) платежного документа №               от 
                                  Нужное подчеркнуть			
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети «Интернет».	
Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в заявлении	
Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.	
Подписи    

(От имени юридического лица ходатайство подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным на это в установленном законодательством Российской Федерации порядке, с указанием его должности, подпись удостоверяется печатью юридического лица при наличии печати. Подпись любого лица должна быть расшифрована путем указания фамилии и инициалов и указана дата подписания ходатайства)