РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ

(19) RU (11) 2 820 325 (13) C1 (51) МПК A61B 17/04 (2006.01) A61B 17/11 (2006.01)

(54) Способ пластического закрытия дефекта задней мембранозной стенки трахеи или бронха

Способ пластического закрытия дефекта задней мембранозной стенки трахеи или бронха относится к медицине, а именно к торакальной хирургии и может быть использован в онкологии при изолированной резекции стенки трахеи или крупного бронха при доброкачественных опухолях и опухолей с низким индексом злокачественности, таких как аденома, хондрома, фиброма, плеоморфная аденома, мукоэпидермоидная, карциноидная и гранулезоклеточная опухоль, аденокистозный рак, фиброзная гистиоцитома, гемангиоперицитома и др. При опухолях больших размеров и на широком основании бывает необходимо вместе с опухолью удалять относительно большие участки стенки бронха или трахеи, что создает иногда непреодолимые трудности при восстановлении целостности трахеобронхиального дерева. Эта проблема наиболее чувствительна, когда дефект стенки трахеи или бронха образуется при удалении опухоли, исходящей из мембранозной стенки. Большой диастаз между проксимальным и дистальным краем мембранозной стенки в области резекции не позволяет сблизить их, из-за большого натяжения, опасности прорезывания швов на непрочной мембранозной стенке и развития несостоятельности анастомоза, а также деформации и сужения просвета трахеи или бронха. В этих случаях хирурги прибегают к сложным реконструктивным операциям - циркулярной резекции трахеи или бронха с формированием межтрахеального, межбронхиального, трахеобронхиального или полибронхиального анастомозов (Grillo Н.С.; 2004, стр. 599-617.). Есть более сложные реконструктивные операции на бронхах и бифуркации трахеи с перемещением сегментов трахеи и бронхов (Barclay R., McSwan N., Welsch Т.; 1957), иногда с дополнительной калечащей пневмонэктомией (Grillo Н.С. 2004, стр. 612-614) или с оставлением одного легкого в ателектазе (Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С.; 1978, стр. - 185-186). Эти хирургические операции травматичны и имеют высокий риск развития тяжелых осложнений. Поэтому у ряда больных хирургическое лечение ограничивают пробной торакотомией или выполняют паллиативные реканализации трахеи и крупных бронхов с формированием трахеостомы (Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С. (1978)), стентированием трахеи и бронхов (Grillo Н.С. 2004, стр. 763).

Прототипом предлагаемого способа реконструкции следует считать метод, который был описан в монографии Grillo Н.С. в 2004 г, стр. 602-603, где он предлагает после циркулярной резекции бифуркации трахеи при формировании новой карины после сшивания по медиальной стенке главных бронхов, для сближения трахеи и бронхов в начале наложить и завязать тракционные швы, которые накладывают на 2-е хрящевые полукольца от линии среза стенки трахеи или бронхов. Затем завязывают предварительно наложенные швы трахеобронхиального анастомоза (фиг. 1, 2). При этом, швы, наложенные на мембранозную стенку анастомоза, завязывают в последнюю очередь, учитывая опасность их прорезывания.

Предлагаемый нами способ отличается от прототипа тем, что он применяется без циркулярного пересечения трахеи или бронха и этим сохраняется микроциркуляция крови в области анастомоза. Нет необходимости наложения дополнительных тракционных швов, которые могут не защитить от несостоятельности анастомоз по мембранозной стенке и сами прорезаться от большого натяжения.

Сущность изобретения. У больных с дефектом значительных размеров мембранозной стенки трахеи или бронха (Фиг. 3, 4) осуществляют дополнительное клиновидное иссечение боковых хрящевых стенок трахеи или бронха на уровне резецированного участка мембранозной стенки (Фиг. 5). Затем боковые хрящевые стенки стягивают узловыми швами (Фиг. 6,7), сближая края мембранозной стенки, с последующим ушиванием дефекта мембранозной стенки (Фиг. 8). Линию швов дополнительно укрывают медиастинальным плевроклетчаточным лоскутом на сосудистой ножке.

Хирургическое лечение проводят под эндотрахеальным наркозом с вентиляцией правого или левого легкого в зависимости от локализации опухоли. Положение больного на операционном столе определяют также по локализации опухоли. При доступе к шейному и верхнегрудному отделу трахеи больного укладывают на операционный стол в положении на спине с разогнутой шеей. Продольным срединным разрезом рассекают кожу, платизму, раздвигают передние мышцы шеи, пересекают перешеек щитовидной железы. Шейный и верхнегрудной отдел трахеи выделяют с сохранением возвратных нервов. Для доступа к бифуркационному отделу трахеи используют задний доступ в VI межреберии с пересечением VI ребра паравертебрально и VII ребра по переднеподмышечной линии. Доступ к дистальному отделу левого главного бронха проводят из заднебокового доступа слева в V межреберии. При завязывании швов анастомоза, голова приведят к передней грудной стенке.

Для осуществления адекватной вентиляции легких во время манипуляции на трахее и бронхах через открытую операционную рану периодически в пересеченный главный бронх вводят вторую специальную, удлиненную интубационную трубку, подсоединенную к наркозному аппарату, для осуществления вентиляция легкого через операционную рану (шунт-дыхание). Во время наложения анастомоза можно используют высокочастотную вентиляцию легких.

Пример. Для иллюстрации предложенного способа безопасного пластического закрытия дефекта мембранозной стенки бронха после окончатой резекции по поводу опухоли представляем наблюдение больного К., 48 лет, который поступил в хирургическую клинику РНЦРР 26.01.2018 г. с жалобами на одышку, кашель с незначительной мокротой и кровохарканьем. Кашель беспокоил больного в течение последних 5 лет с периодическими приступами удушья, иногда с потерей сознания. При МСКТ органов грудной клетки в правом главном бронхе на границе с промежуточным бронхом выявлено гиперваскуляризованное образование размерами 25x24 мм, широким основанием прилежащее к задней мембранозной стенке и практически полностью перекрывающий просвет главного бронха. Определялась картина пневмонии средней и нижней доли справа. При видеотрахеобронхоскопии правый главный бронх почти полностью обтурирован бугристой опухолью с участками некроза и сгустками крови на поверхности. При биопсии отмечалась повышенная кровоточивость. Гистологическое исследование полученного материала выявил типичный карциноид. При исследовании ФВД определялось нарушение вентиляционной функции легких смешанного типа средней тяжести, ЖЕЛ - 52% от должного. При перфузионной сцинтиграфии легких отмечалось резкое снижение накопления радиофармпрепарата (РФП) на всем протяжении правого легкого, которое составило 12%, а левого легкого - 88%. После проведения противовоспалительного лечения больному была выполнена хирургическая операция правосторонним боковым торакотомным доступом по V межреберью. Было мобилизовано правое легкое и правый главный бронх. По мембранозной стенке главного бронха в области ее деления на верхнедолевой и промежуточный при пальпации определялась опухоль мягко эластической консистенции до 22 мм в диаметре. Произвели бронхотомию, которая позволила установить, что опухоль исходит из мембранозной стенки правого главного бронха на широком основании и практически перекрывает главный и частично промежуточный бронх (Фиг. 3). Под визуальным контролем, отступив не менее 5 мм от края опухоли, произвели резекцию задней, мембранозной стенки главного бронха вместе с опухолью (Фиг. 4). Для закрытия, образовавшегося округлого дефекта стенки бронха размером 25×24 мм произвели дополнительную клиновидную резекцию боковых хрящевых стенок правого главного бронха и частично верхнедолевого бронхов (Фиг. 5). Затем узловыми швами были стянуты хрящевые части главного, верхнедолевого и промежуточного бронхов, что позволило сблизить края дефекта мембранозной стенки главного бронха и наложить узловые викриловые швы на атравматических иглах на мембранозную стенку главного бронха без значительного натяжения (Фиг. 7, 8). Линия швов дополнительно была укрыта медиастинальным плевроклетчаточным лоскутом на сосудистой ножке. Послеоперационный период протекал без осложнений, поступление воздуха по плевральным дренажам не отмечалось. Гистологическое исследование операционного материала подтвердило наличие типичного карциноида бронха с прорастанием всех слоев стенки бронха без метастазов в 13 удаленных регионарных лимфатических узлах. Оба легких при рентгенологическом исследовании расправились до нормальных размеров, без очаговых изменений. При контрольной перфузионной пневмосцинтиграфии выявлено выравнивание накопления РФП в обеих легких: слева 47%, справа - 53%. Через 5 лет после операции состояние больного удовлетворительное, дыхание свободное, кашля, одышки нет. Больной работает, ведет активный образ жизни. При МСКТ органов грудной клетки и видео трахеобронхоскопии легкие расправлены, просветы трахеи, главных, долевых и сегментарных бронхов свободны, данных за рецидив опухоли нет. Швы на стенке бронхов не определяются.

Литература

1. Barclay R., McSwan N., Welsch Т. Tracheal reconstruction without the use of grafts. - "Thorax", 1957, v. 12, p. 177-180.

2. Grillo H.C., Bendixen H., Gephart T. Resection of the carina and lower trachea. - "Ann. Surg.", 1963, v. 158, p.889-893.

3. Grillo H.C. Surgery of the Trachea and Bronchi //ВС Decker Inc. - 2004. - P. 423-443, P. 599-617.

4. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д. Хирургическое лечение больных с нейроэндокринными опухолями (карциноидами), трахеи, бронхов и легких. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019; 8 (6):407

5. Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С. Трахео-бронхиальная хирургия. М.: Медицина. 1978. - Стр. 185-186.

Краткое описание чертежей

Фиг 3 - Карциноид мембранозной стенки правого главного бронха

Фиг 4 - Дефект в мембранозной стенке главного бронха после удаления опухоли

Фиг 5 - Дополнительное клиновидное иссечение латеральной и медиальной хрящевой стенки главного бронха.

Фиг 6 - Провизорные швы для сближения хрящевых стенок главного бронха

Фиг 7 - Стягивание узловыми швами хрящевых стенок главного бронха.

Фиг 8 - Завершение межбронхиального анастомоза после сближения краев дефекта без натяжения мембранозной стенки главного бронха.

Формула изобретения

Способ пластического закрытия дефекта задней мембранозной стенки трахеи или бронха, включающий удаление опухоли, после чего выполняют сближение краев резецированной мембранозной стенки, отличающийся тем, что осуществляют клиновидное иссечение боковых хрящевых стенок трахеи или бронха, затем боковые хрящевые стенки стягивают узловыми швами, сближая края мембранозной стенки, с последующим ушиванием дефекта мембранозной стенки, дополнительно линию швов укрывают медиастинальным плевроклетчаточным лоскутом на сосудистой ножке.